Les greffes de cornée

Principe.

La greffe de cornée  (ou kératoplastie)  est une greffe de tissu réalisée depuis plus d’un siècle avec succès. Elle consiste à remplacer une partie centrale circulaire de cornée opaque ou déformée, sur un diamètre de 8 mm. environ, par une cornée saine, transparente, venant d’un donneur humain récemment décédé. Les greffes avec cornée animale ou synthétiques n’ont jamais donné de succès.

Les greffons sont prélevés, contrôlés, conservés, la délivrance des greffons et la greffe de cornée sont très strictement codifiés.

 

Principales indications de la greffe de cornée.

A priori toutes les affections cornéennes responsables de déformations majeures, d’opacités avec baisse d’acuité visuelle.

  • Kératocônes et autres dégénérescences ou dystrophies cornéennes héréditaires.
  • Traumatismes, plaies, pistolet à grenailles, brûlures chimiques, en particulier par bases.
  • Kératites herpétiques, amibiennes, abcès sur lentilles de cornée
  • Décompensation oedémateuse de la cornée due à une baisse du nombre de cellules endothéliales cornéennes : « cornéa guttata », après chirurgie de cataracte, implant de chambre antérieure.

 

Différentes étapes de la greffe.

Après la consultation et l’examen approfondi des yeux du patient, toutes les explications seront données par le Docteur Stéphane Ganem. Un document de consentement éclairé sera alors signé. La première étape est l’inscription sur la liste des patients à greffer à la Banque des Yeux. Un numéro d’inscription est attribué au patient en attente. Une date opératoire est fixée environ deux mois après l’inscription. Une batterie de tests, sérologies, comptage cellulaire, sont effectués sur le greffon. Le patient aura été consulter l’anesthésiste environ 10 jours avant la date de l’opération. Trois jours avant la greffe, un rapport est adressé au Docteur Stéphane Ganem qui pourra accepter ou refuser le greffon, en fonction du résultat des tests.

Le jour de l’opération, le patient arrive à jeun le matin vers 8 heures. Le geste chirurgical est bien codifié. Il dure environ 45’.  La sortie de la clinique se fait le jour même ou le lendemain de la greffe. Un arrêt de travail de 15 jours est souvent prescrit, car le repos doit être observé pendant cette période : aucun effort physique, pas d’exposition aux poussières. Un traitement local antibiotique et anti-inflammatoire en collyres est prescrit pour une durée de 3 à 12 mois selon la technique.

 

Différents types de greffe.

La greffe peut remplacer toute ou partie de l’épaisseur de la cornée, et alors conserver la partie la plus profonde ou interne de la cornée, formée de 5 couches:

1 – Epithélium : couche fine de 40 microns, sous le film lacrymal
2 – Membrane de Bowman,
3 – Stroma cornéen, épais composé de cellules et de nombreuses lamelles de collagène.
4 – Membrane de Descemet
5 – Endothélium, à l’intérieur de l’œil, formé d’une seule couche de cellules qui ne se renouvellent pas. Si il est altéré la cornée sera oedemateuse et trouble.

On parle de greffe transfixiante lorsque toute l’épaisseur de la cornée est remplacée, de greffe lamellaire antérieure lorsqu’il s’agit uniquement de la partie externe de la cornée qui est greffée et l’on parle de greffe pré-descemétique lorsque toute la cornée est greffée sauf sa couche la plus profonde (membrane de Descemet et endothélium).

L’avantage des greffes lamellaires et pré-descemétiques est qu’elles sont réalisées à globe fermé. Le risque infectieux et de rejet est moindre. Le nombre de cellules endothéliales est plus élevé que sur le greffon, assurant une plus grande longévité à la greffe. Cependant, les greffes lamellaires antérieures donnent des résultats visuels peu satisfaisants et la greffe pré-descemétique, très délicate à réaliser, présente un risque élevé de perforation et d’opacité, et est donc encore peu pratiquée. La greffe transfixiante reste donc la greffe la plus pratiquée.

 

Technique chirurgicale :

  • Trépanation circulaire de même diamètre de la cornée saine du receveur.

  • Trépanation circulaire de la cornée pathologique du donneur.

  • Suture du greffon par un sujet et / ou par des points séparés de fil de nylon non résorbable.

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La durée de l’opération est de 30 minutes.

L’anesthésie est locale ou générale.

Une opération de la cataracte avec implant, ou du glaucome peut être réalisée dans le même temps opératoire.
Le traitement postopératoire comporte une corticothérapie et antibiothérapie  locales (collyres)
Un surjet est laissé en place environ un an. Des points séparés peuvent être retirés ou remplacés à partir de 2 mois, en fonction de l’astigmatisme.

Le suivi post-opératoire est prévu toutes les semaines pendant les premiers mois, puis tous les mois pendant 6 à 12 mois puis régulièrement. Les risques post-opératoires sont nombreux mais leur traitement rapide donne d’excellents résultats.

 

Risques de la greffe.

Comme pour toute chirurgie il existe des risques per et post opératoires que le patient doit connaître.

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Risques per opératoires : pendant la chirurgie, le centrage de la trépanation découpe est essentiel pour la qualité de la vision. Le greffon d’un diamètre de 8 mm environ, est suturé minutieusement par 8 points de sutures séparés de nylon 10/0 (plus fin qu’un cheveu, mais très résistant) et par un surjet. La tension des points doit être homogène afin de réduire l’astigmatisme post opératoire.

Immédiatement après la greffe, il peut y avoir un défaut d’étanchéité, un astigmatisme important nécessitant un point de suture. La vision est floue pendant plusieurs semaines car l’épithélium doit repousser, l’oedeme est important et l’astimatisme trouble la vision. Un retard d’épithélialisation du greffon est fréquent après brûlure cornéenne, notamment par base ; il met en jeu la transparence du greffon et sa survie, ce qui explique le très mauvais pronostic des kératoplasties transfixiantes dans cette indication.
Les risques plus tardifs sont :
Le rejet de la greffe de cornée se manifeste par un trouble cornéen, une baisse de la vision. Il impose un traitement associant :

  • un collyre à la ciclosporine 2 % localement.
  • une corticothérapie locale intensifiée, et parfois générale pendant quelques mois.

Les complications inflammatoires et tensionelles peuvent survenir à tout moment et être traités rapidement.

La défaillance précoce de l’endothélium du greffon : elle entraîne un oedème cornéen précoce (quelques jours) ; rare depuis le contrôle de la qualité de l’endothélium du greffon avant la greffe.

Le taux de succès à 5 ans du greffon est variable selon les indications (60 à 90 %).
Les facteurs de mauvais pronostic de la greffe de cornée sont :
– une affection cornéenne sévère ou récidivante (brûlure cornéenne, kératite herpétique),
– la néovascularisation du lit receveur,
– le grand diamètre du greffon
– le jeune âge du receveur (<12 ans)

En moyenne un greffon dure 20 à 30 ans. Une nouvelle greffe est alors possible.

Si les deux yeux sont à greffer, l’opération du deuxième œil n’est possible qu’un an après celle du premier afin de réduire le risque de rejet.

Résultats visuels : ils sont satisfaisants après plusieurs mois. La cornée redevient transparente après 3 mois, et les points pourront être retirés après 4 mois pour gérer l’astigmatisme. On pourra alors équiper le patient en verre de lunettes ou en lentille de contact.